보험자산컨설팅연구소에 오신 것을 환영합니다.

ㆍ작성자	비공개
ㆍ작성일	2007-06-19 (화) 21:54

ㆍ조회: 923

사소한 고지의무위반시 보험금을 수령할수 있을까요?
2001년 12월경 AIG-프라임 종신보험에 가입하였습니다.(당시보험연령으로 26, 각종특약(암, 의료비..)등과 함께 60세납으로 월 160,000정도의 보험료가 나가고 있습니다.의료비특약은 최대구좌로 가입하였습니다.).

솔직히 말하면 보험가입전에 우제3수지 근위지절진구성탈구 및 탈골이라는 질환을 겪었으나 보험가입시 고지하지 않았습니다(아니, 물어보지도 않더군요..."다 건강하시죠?"라며). 근데 얼마전 집에서 같은 부위를 다시 다쳤습니다. 상당한 통증이 있어서 병원에 갔다가 수술을 하는게 좋겠다는 이야기를 들었습니다. 그래서 조만간 이를 수술할까 합니다. 그래서 보험사에 보험금 수령이 가능한지 문의해보니
보험가입전 다친것이 원인이기 때문에 지급이 안될것이라고 하더군요. 물론 처음엔 보험가입전 다친거니 그냥 입원3일이상 1일 얼마정도 나오는 그 입원비만 수령하면 되겠다라고 생각하고 다시 보험사에 전화해보았더니 그것도 보험가입전의 다친 상해로 인한 수술 및 입원이니 보험급여를 지급할 수 없다고 말을 하더군요. 솔직히 보험에 대해서 잘은 모르지만 너무 하다는 생각이 들더군요. 의료비특약이라는 것이 과연 어떤건지.....정말 그들이 말한게 맞는 말인지. 그렇게 전화를 끊고 나니 정말 화가 많이 납니다.

과연 보험가입전 상해를 입었으나 이를 넘긴후 보험가입기간동안에 다시 다쳐서 이를 수술해야 한다면 이는 보험급여지급사유가 안되는 것 인가요?

물론 보험에 무지한 상태에서 가입을 한 저의 잘못도 있겠으나, 보험가입당시 설계인에게 들었던 말들과는 너무도 다르게 이야기 하니 황당합니다. 그리고 아시다시피 상당수의 설계사분들이 짧은기간안에 회사를 그만두시니 이럴경우 직접적으로 보험가입당시의 상황과 함께 이야기 할 수 도 없는상황이고.
여기저기서 보험급여 받을때의 상당히 불이익적인 해석 및 가입당시와는 상당히 다른식의 반응이 나온다는것은 많이 듣고 보았습니다. 물론 지금 그 부분을 받지 못하면 상당히 경제적으로 어려운것은 아닙니다. 그러나 권리위에서 잠자고 싶지는 않습니다. 정말 보험사들 싫어지는군요

보험지기 2007-06-25 11:23	우선 보험가입전에 현 건강상태에 대한 고지를 정확하게 하지 않은 것은 잘못입니다. 하지만 상황에 따라서 잘잘못이 틀려질 수도 있습니다. 보험 가입전 다친 내용이 정확하지 않아 명확한 답변은 어려우나 스스로 판단해보시기 바랍니다. 단, 아래 내용은 보험가입시점이 치료가 끝나고 3개월이 경과한 후의 시점이란 전제하에 드리는 안내입니다. 3개월 이내의 사고였다면 귀하의 잘못이 더 크다고 볼 수 밖에 없습니다. 재판까지 간다해도 이길 확률은 없습니다. 우선, 보험가입 5년 이전에 다친 상처라면 고지의무상에 큰 문제가 없으므로 보상을 요구하실 수 있습니다. 왜냐하면 고지설문서에서는 5년이내의 병력만을 고지하게끔 묻고있기 때문입니다. 다만 이경우도 관절을 움직이는데 있어 후유장해판정을 받았다면 역시 시간이 아무리 경과되었다해도 별도 질문에 의해 고지할 의무가 생깁니다. 두번째로, 보험가입시점이 치료시점으로부터 5년이내이긴 하나 치료가 끝난지 3개월은 넘은 상태이고 치료기간이 입원하지 않고 7일 미만 이었다면 역시 보상을 청구하실 수 있습니다. 현 AIG 질문서상에서는 5년이내에 수술, 입원, 정밀검사(심전도,방사선등), 7일 이상의 치료, 30일 이상의 투약에 대해서만 묻고있기 때문입니다. 즉, 입원없이 5일간 통원치료했다면 질문서상 고지의무는 없습니다. 세번째로, 치료가 끝난지 3개월이 경과되었고 보험가입시점에서 완치가 된 상태라면 시비를 다투어 볼 여지가 있습니다. 물론 보험가입전에 다쳤던 것은 사실이나 완치가 되었고, 그 다쳤던 정도가 그렇게까지 심하지 않았다면 설사 이를 사전에 고지했더라도 인수를 거절했을리는 없기때문에 이를 이유로 보상을 무조건 거절하기는 힘들겁니다. 다리가 부러진 경험이 있다고 해서 후유장해가 남은것도 아닌데 상해보험을 무조건 인수거절하지 않는 것과 같은 이유입니다. 부위가 같다고 해서 꼭 먼저 다친 사고때문에 수술을 한다고 볼 수는 없기 때문입니다. 이때는 두번의 상해사고의 기여도를 따져볼 필요도 있습니다. 따라서 이는 시비를 꼭 가려야 할 상황입니다. 이 세가지 경우 AIG보험사에서 인정하지 않을 경우 금융감독원으로 민원을 제기하십시오.02)3771-5114번입니다. 본인이 질문서에 서명하긴 했지만 자세한 안내없이 현재 이상만 없으면 괜챦다는 설계사의 안내에 따라 작성한 것이므로 설계사와 회사측의 잘못도 꼭 어필하셔야 합니다. 끝으로 최악의 경우, 즉 결과적으로 보상이 힘들경우 계약에 대한 원천무효처리를 요구하십시오. 보험사와 설계사의 일부책임도 있으므로 계약시점으로 소급하여 계약 자체를 없었던 것으로 하고 지금까지 납입하신 보험료를 전액 돌려달라고 요청하십시오. 이게 마지막 방법입니다. 어느 경우나 쉽지는 않겠지만 이 방법들 밖에는 귀하의 억울함을 풀 길이 없네요. 꼭 이기셔서 한을 푸시기를 바라며 혹여 이일로 모든 보험사나 모든 설계사를 나쁘게만 생각하지는 마십시오. 안그런 분들이 더 많으니까요.^^ 아셨죠? 그리고 앞으로 보험드실 때는 먼저 담당 설계사님을 잘 판단하시고 아, 믿을만하다라는 생각이 드는 분한테 가입하십시오. 좋은 결과 있으시길 기원하며 이만 줄입니다.